质量改进措施积极提升小儿紧急气道管理的安全性-古麻今醉网
上海儿童医学中心
引言
手术室外紧急气道处理是高风险操作。与手术室内相比，常会引起不良事件，且这些不良事件还可能导致永久性残疾或死亡。据报道，低氧和低血压的发生比例高达1/3，可造成神经功能预后不良，且这是与气道相关死亡最强的预测因素。一次以上的插管与低氧发生密切相关。因此，一次性插管成功且无低氧和低血压应当是所有紧急气道管理的目标。
在急诊室和重症监护室里采取措施以期降低手术室外紧急气道管理不良事件的发生率，这已经获得初步成功。为了避免低氧和提高首次插管成功率而进行的改革举措包括气道计算、应用核查表、复苏预处理、标准化团队建设和设施准备、做好插管失败准备、使用无呼吸期氧合、只允许资深医护人员或经特定气道训练的人员进行气道管理、使用呼气末二氧化碳监测并确认气管导管位置、事件处理后上报等（表1）。尚未监测气道干预可能造成的伤害。还没有关于插管期间气道干预对低血压发生率影响的研究，也没有关于一次性插管成功且无低氧血症和低血压影响的报道。
本研究的目的是应用质量改进方法学，提高儿科急诊无低氧和低血压的一次性插管成功率。
材料和方法
澳大利亚墨尔本皇家儿童医院是一家拥有340张床位的儿科（0-18岁儿童）医院，平均每年急诊就诊人数超过9万。该研究历经4年以上的时间，2013年之前被认为是急诊干预前队列，随后的2年内在全院范围制定了干预措施，至2016年被规定为急诊干预后队列。
结果
Checklist used 应用核查表
Intubation plan verbalized 口头描述插管计划
Resuscitation prior to intubation 插管前复苏
Induction agent dose titration 诱导药物剂量滴定
Apnoeic oxygenation 无呼吸期氧合
EtCO2 confirmation of successful tracheal intubation 呼气末二氧化碳确认气管内插管成功
6 combined process measures 联合应用6种措施
Adherence 依从性
图1 干预后队列中质量改善过程措施的依从性
First pass success without hypoxia or hypotension 首次插管成功无低氧血症和低血压
First pass success 首次插管成功
Incidence of hypoxia低氧血症的发生率
Incidence of hypotension 低血压的发生率
Occurances（%） 发生率
图2 干预前与干预后队列中插管相关的不良反应
讨论
经研究证明，实施质量改进（quality improvement QI）措施后首次成功插管且无低氧或低血压的结果得到了改善。研究干预没有造成严重的伤害。
我们发现干预前队列和干预后队列首次插管成功率没有差异。研究干预是基于发现了干预前队列中罕见的解剖学畸形而进行，可视喉镜的视野可随着体位、设备、技术或操作者的变化而得到改善。因此，QI干预的目标不仅是提高气道管理者水平，还包括掌握生理情境的困难气道处理策略。
与干预前队列相比，干预后队列的低氧血症发生率降低。干预措施包括抬高患者头部20o、应用PEEP预充氧、通过面罩/T管进行无呼吸期氧合、置入喉镜时经鼻导管吸氧等。干预后队列使用无呼吸期氧合的频率比较高蒋申，这可以提高插管期氧合。预充氧或无呼吸期氧合失败并不会导致缺氧，然而其他技术可能诱发低氧血症。两例患者在ETT完成后因意外拔管而发生低氧血症；一例因设施型号错误导致短暂缺氧；一例由于脉搏血氧仪报警延迟，未能留意93%的血氧饱和度临界点而发生短暂缺氧。
干预后队列的低血压发生率较干预前队列有显著降低。其干预措施包括对存在低血压风险的患者推注液体预治疗；循环衰竭患者应用强心药或缩血管药物；在麻醉诱导前给予预防剂量的强心药，并根据患者状况滴定给药。
点评
在这项研究中，干预措施为合作完成，因此难以评估个人贡献。研究中所有的干预措施相互依赖。研究期间患者转运到OR进行紧急插管的发生率没有变化。过程指标记录中有两项（充分的复苏和诱导药物合适的滴定剂量）易于产生结果/后视偏倚。最后，患者管理的改变而非研究干预在队列中更易于发生，并影响研究结果。
总之，紧急气道管理质量改进提高了小儿急诊室无低氧血症和低血压的一次性插管成功率。
（汲玮 张瑞冬）
原始文献：
Long E, Cincotta DR, Grindlay J, et al. A quality improvement initiative to increase the safety of pediatric emergency airway management. Pediatr Anesth. 2017;27:1271–1277. https://doi.org/10.1111/pan.13275
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