朱丹溪应用附子经验探析-汉中附子
朱丹溪应用附子经验探析
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朱震亨，字彦修，元代著名医学家，浙江义乌人，因世居丹溪，故学者尊称之为丹溪翁。江南地域湿热相火为病最多，加之当时局方辛香温燥之剂盛行，因此，丹溪著《格致余论》《局方发挥》等书，提出“阳有余而阴不足论”“相火论”，阐明阴虚导致火热的病机，立滋阴降火的大法，还针砭时弊，主张戒用温补辛燥之法。但朱丹溪并不固守滋阴，其应用温阳药也颇具特色，以下就以朱丹溪应用附子等温热药为例，介绍其用药特点。
真寒假热——附子汤
《丹溪翁传》中记载：“郑义士家一少年，秋初病热，口渴而妄言，两颧火赤，医作大热治。翁诊之，脉弱而迟，告曰：此作劳后病温张广豪，惟当服补剂自已。今六脉皆搏手，必凉药所致，竟以附子汤啜之神墓之古碑，应手而瘥”。《故丹溪先生朱公石表辞》也有相似的记载：“一少年病热，两颧火赤，不能自禁，躁走于庭，将蹈河，先生曰：此阴证也。制附子汤饮之。众为之吐舌，饮已，其疾如失。先生治疗，其神中若此甚多，门人类证有书，兹不详载”。可见朱丹溪善用附子汤治疗真寒假热证。附子汤是《伤寒论》中治疗少阴病身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉等证的方剂，由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成。张璐在《伤寒缵论》指出：“附子汤中人参助生附，纯用其温补之力，以快复涣散之真阳”，可见该方中参附同用为其关键。《伤寒经注》指出：“（附子汤）芍药之用，则所以入里而和阴，使寒盛不至格阳也”。附子汤中的附子用二枚，用量较大，芍药在此方中是应用阴阳互根之理，以防阴阳格拒。由此可见，朱丹溪主要通过附子与人参、芍药的配伍，应用附子汤治疗真寒假热证，扩大了经方的临床应用范围。
引火归元——附子末敷涌泉
《丹溪心法·火》：“气从脚起，入腹如火者，戴帆乃虚之极也。盖火起于九泉之下多死。一法用附子末，津调，塞涌泉穴，以四物汤加降火药服之妙。阴虚证本难治，用四物汤加炒黄柏，降火补阴。龟板补阴，乃阴中之至阴也”。朱丹溪用附子末，以唾液调和，敷在涌泉穴中，再用四物汤加黄柏、龟板等内服治疗。内服方药其实是大补阴丸的组方思想，大补阴丸原名补阴丸，是《丹溪心法·补损》“降阴火、补肾水”的方剂。临床常用肾气丸引火归元，丹溪在《本草衍义补遗·附子》指出：“仲景八味丸，附子为少阴之向导，其补自是地黄，后世因以附子为补，误矣。附子走而不守，取健悍走下之性，以行地黄之滞，可致远”，可见八味丸中附子和地黄是关键的配伍。阴虚火旺用附子引火归元，如何避免附子的温热药性？中药一般通过不同的炮制、配伍或不同的煎煮方法起到去性存用，如附子泻心汤，其利用附子的功效与朱丹溪正好相反，专煎附子，取其味厚，意在温肾阳以固表；另渍大黄、黄芩、黄连，取其气薄大地风云传，意在清心胃以消痞。朱丹溪则通过不同的用药途径解决了这一问题，用附子外敷取其引火归元之功伊恩拉什，而去其温热之弊，起到去性存用的功效，滋阴降火中药内服，两者并行不悖，相辅相成赌命鸳鸯。
《丹溪心法·口齿》：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。人参、白术、甘草补土之虚，干姜散火之标。甚则加附子，或噙官桂，亦妙”。对脾气虚导致的虚火上炎造成的口疮，附子引火归元就需要同时取其味厚，因此就需要药物内服了。
温阳散结，化生气血——附子灸
《丹溪心法·漏疮》：“漏疮，先须服补药天翼之冠，生气血，用参、术、芪、芎、归为主，大剂服之，外以附子末津唾和作饼子，如钱厚，以艾灸，漏大炷小。但灸令微热，不可使痛。干则易之，则再研如末，作饼再灸。如困则止，来日再灸，直到肉平为效”。肛瘘不收口，除了气血大亏，还因邪毒留聚，朱丹溪用附子末外灸，散邪毒、生气血、治漏疮。《景岳全书·外科钤上·论灸法》指出：“痈疽为患，无非气血壅滞，留结不行之所致。凡大结大滞者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也，所以极宜用灸”。灸法具有和阳祛寒，活血散瘀，疏通经络，拔引郁毒等作用，肿疡未成者易于消散，既成者易于溃脓，既溃者易于生肌收口。附子走而不守，用附子灸则进一步加强了疏通经络、解毒散结的作用绿水英雄。
同时附子还有助于气血的化生。朱丹溪提出“气有余便是火”，若气血不足则有寒，漏疮日久，耗伤气血，在补气血药中加入少量附子可以增强补益的作用，如《丹溪心法·中寒》指出：“必先用参耆托住正气。气虚甚者，少加附子以行参耆之剂”。因此，附子灸治疗瘘疮可能具有温阳散结、化生气血两方面的作用。
鼓舞正气，通行经络——半夏、瓜蒌、贝母配乌头、附子
对于中风病机的认识，朱丹溪强调痰，治疗也以“治痰为先”，但附子、乌头也具有重要的作用。《丹溪心法·中风》：“肥白人多湿，少用乌头、附子行经。凡用乌、附，必用童便煮过，以杀其毒”，可以看出朱丹溪用附子、乌头极为谨慎，专门指出附子、乌头的炮制方法。其后的附方曰：“肥人中风，口?，手足麻木，左右俱作痰治。贝母，瓜蒌，南星，荆芥，防风，羌活，黄柏，黄芩历奇山庄，黄连，白术，陈皮，半夏，薄桂，甘草，威灵仙，天花粉。多食湿面，加附子、竹沥、姜汁，酒一匙，行经”。乌头、附子走而不守，通行十二经，竹沥、姜汁化痰，酒以助药力，但方中贝母、半夏、天花粉与附子配伍，明显有违十八反。历代对十八反有很多争议，有学者认为这种配伍具有相反相激的作用，即两种药性相反的药物合用，发生特殊作用，曾都区教育局一种药物把另一种药物的“潜能”激发出来，发挥更大的药效。《金匮要略》就有这样的配伍，如甘遂半夏汤中甘遂、甘草配伍治疗留饮欲去，赤丸中半夏、乌头配伍治疗寒饮腹痛，附子粳米汤中附子、半夏配伍治疗寒饮逆满。由此可见，这种配伍大都用于急难重症：邪气较盛，与正气交争安吉实验初中，表现为向上的呕吐，向下的泻利小菜花滚过来，在中的腹痛望月芽心，因此，相反的药物配伍可能具有鼓舞正气，祛邪外出的作用。同样范小蛙，中风多痰邪壅塞经络，导致正气与痰相争，贝母、半夏、天花粉等化痰药与附子配伍，相反相激，达到祛邪通经的作用，这也为中风的治疗提供了新的思路与方法。
结语
寒热真假临床最难辨识，真寒假热证虽有两颧火赤、口渴、精神狂躁的假象，但多两颧如妆，渴喜热饮，脉沉弱，朱丹溪不仅辨证准确，而且抓住了附子汤中附子与人参、芍药的配伍，具有参附汤、真朱武汤的配伍特点，突破了方剂原有的主治范围，成为朱丹溪治疗真寒假热证的主方。涌泉穴为足少阴肾经的井穴，具有降逆、泻热的功能，附子研末敷涌泉取涌泉降逆之功，同时还避免了附子温热之性，达到引火归元之效。附子灸在《千金要方》中记载治“痈肉中如眼九界佛皇，诸药所不效者方。取附子削令如棋子，安肿上，以唾贴之，乃灸之，令附子欲焦，复唾湿之，乃重灸之，如是三度，令附子热气彻内即瘥”。可见附子灸也可治疗阳证的痈。附子灸温阳解毒散结，疏通经络，用于阴证的漏疮等证，与补气养血药同用还能促进气血化生。附子，《本经逢原》曰：“附子气味俱厚而辛烈，能通行十二经无所不至”。朱丹溪在治疗痰病时，强调顺气，“善治痰者，不治痰而治气正气寻妇录，气顺则一身之津液亦附气而顺”，中风之痰，痰阻经络，附子与贝母、半夏、天花粉等化痰药配伍，相反相激，气顺痰消，治疗中风。附子、乌头还应用于各种疼痛、风湿水肿等病证，可见朱丹溪应用附子等药治疗的病证十分广泛，但其应用时也非常谨慎，必通过炮制减少不良反应，可见作为医生必须要“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。朱丹溪虽然是滋阴派的代表人物，但其通过与不同药物的配伍、不同的用药途径、突破十八反的禁忌等应用附子、乌头等温热药的经验值得我们进一步挖掘、传承。